Aanmelding

Home

Log-in Studiecentrum

Neem beveiligingscode over

Aanmeldformulier

Alle voorletters:

Naam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoon:

Emailadres:

Geboortedatum:

Geboorteplaats:

BSN nummer:

Categorie:

Opmerking:

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Onderstaande vragen "de eigen verklaring" zijn nodig voor het aanvragen van een examen. Deze graag naar waarheid invullen.

Nee

1. Hebt u last van of last gehad van van epileptische aanvallen, flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid overdag of andere bewustzijnstoorsstoornissen?

Nee

2. Hebt u last van of last gehad van evenwichtsstoornissen of ernstige duizelingen?

Nee

3. Bent u onder behandeling of onder behandeling geweest voor een psychiatrische stoornis, een hersenziekte - zoals een beroerte - of een ziekte van het zenuwstelsel?

Nee

4. Maakt u misbruik van of hebt u misbruik gemaakt van alcohol, geneesmiddelen, drugs of andere geestverruimende of bedwelmende middelen of bent u daarvoor ooit medische onderzocht of onder behandeling geweest?

Nee

5. Wordt of werd u behandeld voor inwendige ziekten als suikerziekte, hart-en vaatziekte, verhoogde bloeddruk, nierziekte en longziekte? Of hebt u een hart- of vaatoperatie ondergaan?

Nee

6. Kunt u een arm, een hand of u vingers niet of slechts beperkt gebruiken?

Nee

7. Kunt u een been of voet niet of slechts beperkt gebruiken?

Nee

8a. Ziet u minder goed met één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?

Nee

8b. Wordt of werd u behandeld door een oogarts? Of hebt u een oogoperatie of laserbehandeling van de ogen ondergaan?

Nee

9. Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals slaapmiddelen, kalmeringsmiddelen, antidepressieve middelen, antipsychotische middelen, opwekmiddelen?

Nee

10. Hebt u nog andere aandoeningen, ziekten of functiebeperkingen die het besturen van motorrijtuigen moeilijker maken?

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Hierbij verklaar ik bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.

Akkoord